Fragebogen für Kinder und Jugendliche
EINE SPONTANE BESCHREIBUNG DES WESENS IHRES KINDES IST NATÜRLICH DAS BESTE (Erstgespräch)!
Wenn möglich bitte Farbphoto beilegen.
Ohne persönliches Gespräch und Analyse ist keine Bestimmung eines Arzneimittels möglich.
Bitte unterstreichen Sie Fragen zu denen Ihnen und dem anderem Elternteil wichtige Dinge aufgefallen sind, machen sich eventuell im freigelassenen Raum daneben spontan ihre Notizen in Form eines Stichwortes und bringen den Bogen zur nächsten Konsultation mit bzw. berichten später telefonisch.
Auch früher aufgetretene Krankheiten, Störungen, Beschwerden und Auffälligkeiten jeder Art, auch wenn nicht krankheitstypisch oder "nur" im Gemütsbereich liegend sind wichtig.
Der Fragebogen ist nur Stichwortgeber, notieren sie bitte das, was Ihnen spontan einfällt.
Generell bei jeder Auffälligkeit zu fragen: wann das erste Mal (Auslöser), was hilft, welches Verlangen (Beispiel: kaltes Wasser trinken) - was verstärkt, was tritt in einem zeitlichen Zusammenhang damit auf: davor, danach, anstatt dessen, abwechselnd; wie, wo (links, rechts), weshalb. Wie sah der Befund, die Diagnose, die Behandlung, einschl. Medikamente (bitte mitbringen) aus? Beschreiben Sie immer den vollständigen, zeitlichen Ablauf.
Erwähnen sie zu jedem Kapitel auch nicht abgefragte Beschwerden.
Familie des Kindes: schwere, immer wiederkehrende und chronische Erkrankungen und Operationen, Geschlechtskrankheiten, Tuberkulose, bösartige Tumorerkrankungen, Diabetes, Sucht- und Geisteskrankheiten, Folgen von Impfungen, Todesursachen (Vater, Mutter, Geschwister, Großeltern, eventuell Tanten, Onkel, Urgroßeltern).
Schwangerschaft / Geburt: Verlauf, Untersuchungen, Impfungen, Infekte, Ängste, Aufregungen, Unfälle, schockartige Erlebnisse. Vorausgegangene Fehlgeburten / Frühgeburt / Totgeburt / Aborte, wann, mögliche Ursachen.
Nikotin, Alkohol, Drogen, Medikamente, wie viel? wann? Frühreifungsspritze, Wehen hemmende oder fördernde Mittel - in welchem Monat?
Schwangerschaftserbrechen - wie lange, wie schwer? Blutungen während der Schwangerschaft? (Monat)
Drohende Fehlgeburt, Frühgeburt, in welcher Woche? Entbindung termingerecht? Form der Anästhesie. Lage des Kindes. Entbindung mit Saugglocke, Zange, Kaiserschnitt.
Neugeborenenperiode: Geburtsgewicht, Länge, Kopfumfang; sofort geschrieen? Atemstörungen, blau, gekrampft? Geburtsgeschwulst, Hirnblutungen, Nabelschnurstrangulierung; Schlüsselbeinbruch: links, rechts; Gelbsucht - wie lange, wie stark? Brutkasten, Wärmebettchen; Nabelentzündungen, Absonderungen; Schiefhals; ständig geschrieen oder apathisch: wie lange voll gestillt, wie lange teils? Probleme beim Stillen? Schlechter Trinker, Speikind? akute Erkrankungen, erste Impfungen - wann? Über- oder Unterreaktionen? Bluttransfusionen, Medikamente während der Stillperiode, wogegen?
Entwicklung - geistig, körperlich, Motorik und Gleichgewicht: angeborene oder erworbene Behinderung. Wann reagierte ihr Kind das erste Mal auf Ansprache? Wann sinnvolles Sprechen? Stottern, Lispeln. Wann Fontanellenschluss? Wann erste Zähne, erschwerte Zahnung? Wann Aufstützen der Hände, Drehen vom Bauch auf den Rücken, Sitzen, koordiniertes Krabbeln, Stehen, freies Laufen? Größenwachstum normal, verzögert, beschleunigt. Wann ist es sauber geworden? Wirkt ihr Kind altersgemäß?
Neigung zu bestimmten Erkrankungen: Mittelohrentzündungen, eitrig? Mandelentzündungen, Stirn- oder Nebenhöhlenentzündungen, Bronchitis, Lungenentzündungen, Krupp oder Pseudokrupp, Erkältungskrankheiten. sonstige fieberhafte Infekte;
Krampfneigungen irgendwelcher Art: nach Geburt, Unfall, Ängsten oder Fieber (rechts, links, ganzer Körper); Epilepsie. Zuckungen (Augen, Mundwinkel, usw.), häufig sich wiederholende Bewegungen, wann traten sie auf? - bei Aufregung, Schreck, Zorn, Zahnung, Fieber (im Hitze oder Froststadium), bei hellem Licht, Gewitter, nach Impfung, Würmer, nach Unterdrückung (meist Behandlungen, aber letztlich alles was Körperreaktionen verschwinden lässt) von Absonderungen, beim Anblick von Wasser oder glitzernden Gegenständen, seit Geburt, periodisch, bei Vollmond?
Hauterkrankungen; Allergien, Neurodermitis; Nahrungsmittelzusammenhänge; Bauchschmerzen; Erbrechen; Durchfall; Verstopfung
Kinderkrankheiten: Masern, Mumps, Röteln, Scharlach, Diphtherie, Keuchhusten, Windpocken, Pfeiffer sches Drüsenfieber , kam der Hautausschlag richtig heraus; Komplikationen, verzögerte Ausheilungen, Folgen.
Impfungen, Wiederholungsimpfungen, Tbc (BCG, Tuberkulinproben), Polio (Kinderlähmung), Tetanus, Masern, Mumps, Röteln, HIb, Grippe, Zecken, Tollwut, Hepatitis, Reiseimpfungen: wurden sie gut vertragen? Gab es Reaktionen (hohes Fieber, Apathie, Lähmungserscheinungen, schrilles Schreien oder Schreikrämpfe, Krampfen, Wesensveränderungen, Meningitis, Gehirnerkrankungen, Schlafsucht?
Allgemeines: ist ihr Kind zu mager / zu dick? Trotz guten Appetits? an bestimmten Stellen? zu dick? wo?
Friert es leicht oder ist es ein "warmes Kind"?
Wie werden See-, Auto-, Flug und Bahnreisen vertragen?
Empfindlichkeit gegen Geräusche, Gerüche, Kritik, Grobheiten anderer, Schmerz, Musik, Licht, bestimmte Eindrücke, gegen Berührungen oder sehr kitzelig, wo?
Haben sie bei ihrem Kind einen besonderen Geruch wahrgenommen, mit oder ohne Absonderungen - sauer, fischig, muffig, nach Stuhl - wann? Trotz Badens? Wo am Körper?
Trägt es enganliegende Kragen oder enge Gürtel bzw. Lätzchen um den Hals?
Verträgt es Wolle auf der Haut?
Lässt sich ihr Kind gerne baden oder hat es Angst davor?
Gibt es Beschwerden, die immer wieder auftreten - stundenweise, tageweise, alle paar Monate, Jahreszeiten?
Gibt es Krankheitszeichen, die nach der Behandlung eines anderen Krankheitsbildes aufgetreten sind?
Bestehen die Beschwerden seit einem Schreck- oder Schockerlebnis?
Gibt es eine auffallende Seitenbetonung - vorwiegend rechts- oder linksseitige Beschwerden? Oder von links nach rechts oder von einer Seite zur anderen hin und her wandernde Beschwerden?
Möchte es dauernd getragen werden? Will es nicht angepasst oder nicht angesehen werden?
Gab es Unfälle, Knochenbrüche, Gehirnerschütterungen, Operationen, Krankenhausaufenthalte aus anderen Gründen?
Nennen sie Medikamente, die ihr Kind bislang erhalten hat.
Wie sieht das Kinderzimmer aus? Wie ist es mit Aggressionen und anderen Emotionen?
Witterungseinflüsse: welches Wetter liebt ihr Kind? Welches mag es überhaupt nicht? Wie reagiert es (z. B bei Sonne, Regen)?
Ist es anfällig für Zugluft, Kälte, nasskaltes Wetter, Schneeluft, starken Wind, Nebel, bei bzw. vor Gewitter, bei bzw. vor Sturm, Wetterwechsel, Vollmond, Neumond, zu- oder abnehmendem Mond?
Wie geht es ihm am Meer, im Gebirge?
Zeiten: Welche Jahreszeit liebt ihr Kind ganz besonders? Wann fühlt es sich deutlich schlechter?
Zu welcher Zeit ist es besonders weinerlich, schläfrig, hungrig, schwierig?
Zu welcher Zeit sind seine Beschwerden am intensivsten - morgens, vormittags, mittags, abends, nachts, vor oder nach Mitternacht / eindeutig zu einer ganz bestimmten Uhrzeit? Wann?
Schlaf: Wie ist der Schlaf - unauffällig, sehr leicht, unruhig, verspätetes Einschlafen, zu frühes Erwachen? Zuckt es im Schlaf zusammen? Fährt es aus dem Schlaf auf? Schreit es öfter nachts auf? Wandert es zeitweise nachts umher? Kommt es zu den Eltern / Geschwister ins Bett? Muss es gewiegt und getragen werden?
Schläft ihr Kind mit offenem Mund? Oder mit nach hinten geneigtem Kopf?
Rollt es mit dem Kopf beim Erwachen? Knirscht es mit den Zähnen?
Braucht es Wärme oder warmes Zudecken? Sind die Füße zu heiß oder werden sie unter der Decke hervorgestreckt? Schwitzt es - wann besonders? Wenn ja, an welchen Stellen und wie riecht der Schweiß?
Träumt ihr Kind oft? Angstträume? Träume mit sich wiederholendem Inhalt? (Bitte genaue Angaben, wenn möglich). Spricht es im Schlaf?
Nässt es ein - wann und seit wann?
Schlaflage: bitte beschreiben sie die häufigste Schlaflage ihres Kindes.
Ess- und Trinkgewohnheiten: Wie ist der Appetit ihres Kindes? Guter / Schlechter Esser / Ist schlecht, obwohl gut genährt / Ist gut, nimmt aber nicht zu. Heißhungeranfälle - zu bestimmten Zeiten / nachts?
Schwitzt es während des Essens oder Trinkens?
Durst - normal, kaum, groß / wann besonders - z.B. nachts / was wird bevorzugt oder abgelehnt?
Verlangen - bitte nur das angeben, was besonders ausgeprägt ist: kalt, heiß, sauer, süß, salzig, geräuchert, stark gewürzt, scharf, Senf, Speck, Milch, Fisch, Fleisch, Wurst, Schinken (roh), Kartoffeln, Fett und fette Speisen, Butter, Käse, Brot, Eier, Obst (unreifes Obst?), Eiscreme, Eiswürfel, Unverdauliches (Sand, Kalk, Kreide), kaltes oder warmes Wasser oder Speisen. Sonstiges?
Abneigungen, u. U. sogar Ekel - bitte nur angeben, was ausgeprägt ist: siehe obige Zeile, Schweinefleisch, Fisch, Salat, grünes Gemüse, Sonstiges?
Unverdaulichkeiten: (siehe oben) Milch, rohe Speisen, Sonstiges ?
Sonstige Gewohnheiten oder Auffälligkeiten?
Fieber: Reagiert ihr Kind schnell mit Fieber? Zu welchen Gelegenheiten? Wie hoch?
Hat ihr Kind Durst bei Fieber? Worauf - auf kaltes, warmes, in großen oder kleinen Schlucken?
Schwitzt es bei Fieber?
Haben sie fiebersenkende Mittel gegeben? Welche? Auch schon früher einmal? Wann? Hat ihr Kind schon einmal einen Fieberkrampf gehabt? Wann? Wie ist dieser verlaufen? Behandlungen?
Kopf: Haare: Farbe, kräftig/ fein, fettig/ trocken, glanzlos, filzig, kleben zusammen? Riechen die Haare? Trotz Waschens? wie? Haarausfall?
Krusten, Schuppen, Läuse - eventuell früher, wie behandelt?
Schwitzt ihr Kind am Kopf? Wo genau und wann?
Kopfschmerzen: wo lokalisiert - welche Seiten - Ausstrahlung - wandernd?
Wie ist die Qualität, die Art: stechend, pochend, bohren, brennend, pulsierend, reißend, ziehend, dumpf, wandernd, in Wellen, unbestimmt-drückend, wund-schmerzend, wühlend, zunehmend, plötzlich, zusammengedrückt, hämmernd, krampfartig, schießend...
Welche Begleitsymptome treten auf - Sehstörungen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Kollapsneigung, etc.?
Durch was wird der Kopfschmerz gebessert / verschlechtert - z. B nach der Schule?
Gibt es erkennbare Zusammenhänge oder auslösende Ursachen?
Gesicht: Beschreiben Sie die Gesichtsfarbe ihres Kindes. Wirkt die Haut sauber /schmutzig?
Scheinen die Blutgefäße durch? Sommersprossen? Rote Flecken - eventuell nur bei Fieber? blaue Ringe um die Augen? Hautausschläge - welcher Art? Behandlungen?
Augen: Verfärbungen - um die Augen, des "Weißen" der Augen (Skleren), Bindehaut.
Augenfehlstellungen, Schielen - ein- oder auswärts?
Schwachsichtigkeit - kurz- oder weitsichtig?
Pupillenerweiterung oder - verkleinerung, ungleiche Pupillen?
Lichtscheu - künstliches Licht, Sonnenlicht?
Ausfallen der Wimpern?
Entzündungen oder Hautausschläge im Bereich des Auges - Ekzeme, Absonderungen (eitrig), Gerstenkörner - wo genau? Vermehrter Tränenfluss - wann? Sonstige Auffälligkeiten oder Diagnosen?
Ohren: Anomalien - Ohrmuschelverformung, Schwerhörigkeit? Absonderungen - Farbe, Geruch? Häufige Mittelohrentzündungen? Vermehrtes Ohrenschmalz - Farbe? Hautausschläge im Gehörgang, welcher Art, hinter den Ohren, an den Ohrläppchen? Risse hinter den Ohren?
Nase: Neigung zu Schnupfen, Heuschnupfen, Niesanfällen - Art und Farbe der Absonderungen: dick, mild, scharf, gelb, grün, etc, Krusten.
Polypen? Wurde bereits operiert?
Besteht häufiges Nasenbluten? Wann, wie oft, wie stark?
Mund: Lippenform und -farbe; Risse in den Mundwinkeln; Bläschenausschlag, Herpes an den Lippen; Mundgeruch; Farbe und Belag der Zunge und Mundschleimhaut; Speichelfluss: tagsüber (sabbern) / nachts (Kissen nass)
Zähne: Zahnung allgemein - erschwert / langsam; frühzeitig Karies, Veränderungen in form und Farbe; Zahnfleischveränderungen.
Hals / Kehlkopf: Lymphknotenschwellungen - schmerzhaft, -los; Schilddrüsenvergrößerungen (Über- oder Unterfunktion bekannt?)
Gab oder gibt es Krupp / Pseudokrupp? Hat ihr Kind häufiger Mandelentzündungen - eitrig, einseitig, wechselnde Seiten? Heiserkeit?
Atmung / Husten: Ein- oder Ausatmung erschwert? Atemgeräusche?
Husten - seit wann, wie, wann besonders stark?
Gibt es eine Tbc in der Familienvorgeschichte?
Gab es schon einmal eine Lungenentzündung? Wann, wie behandelt?
Leidet ihr Kind häufiger unter Bronchitis? Spastische Bronchitis? Beschreiben sie den Auswurf - Farbe, Konsistenz, Geschmack.
Hat ihr Kind Asthma? Seit wann? Wonach ist der erste Anfall aufgetreten? Ursache? Haben sich zuvor Hautausschläge durch Salben oder Medikamente gebessert? Sind fieberhafte Infekte mit Antibiotika behandelt worden?
Herz / Kreislauf: Hat ihr Kind einen Herzfehler - angeboren, erworben?
Herzschmerzen, Herzklopfen, - flattern? Wann?
Besteht Neigung zu Ohnmachten? Wann? Wodurch?
Verdauung: ausgeprägter Blähbauch? Unabhängig vom Essen?
Bauchschmerzen - wo, wann, wie, seit wann, was bessert, verschlimmert?
Krämpfe vor dem Stuhlgang - wie stark, wie lange, seit wann?
Erbrechen - häufiges Erbrechen, Auslöser bekannt, Erbrechen der Muttermilch, Art des Erbrochenen - Aussehen, Farbe, Geruch, Galle oder Nahrung?
Hat oder hatte ihr Kind Würmer - welche, wie behandelt?
Besteht Stuhlträgheit, Verstopfung, schwergehender Stuhl - trotz weicher Konsistenz, Zurückschlüpfen des Stuhls?
Neigt ihr Kind zu Durchfall - wann, seit wann, wie ist der Geruch, das Aussehen?
Wie sind Farbe, Form und Geruch des Stuhls? Gibt es Schleimauflagerungen, Beimengungen, unverdaute Speisen?
Enddarm / Anus: Bestehen Schmerzen oder Juckreiz am After - wann? Hat ihr Kind Hämorrhoiden, Einrisse, Fisteln, Hautausschläge, Windeldermatitis - oft als Soor oder Pilz bezeichnet? Seit wann? durch scharfen Stuhl? Sind die Körperöffnungen insgesamt gerötet?
Niere / Blase: Gibt es anlagebedingte Fehlbildungen, Nierenerkrankungen, Nierenbeckenentzündungen, Blasenentzündungen, Krankheiten der Harnröhre? Wann und wie behandelt?
Nässt ihr Kind tags / nachts ein? Wann (im ersten Schlaf / erst gegen Morgen)? Beim Husten oder geringen Gemütserregungen?
Wie ist der Urin - Farbe, Geruch, Menge?
Genitalien: Ist die Genitalentwicklung äußerlich unauffällig?
Jungen: Hodenhochstand, ungleiche Größe der Hoden, Schwellung, Vergrößerung? Phimose?
Mädchen: Ausfluss - Farbe, Art, seit wann? Wann erste Regel?
Knochenbau / Haltung / Motorik: Wirbelsäulenveränderungen, z. B Skoliose; Haltungsanomalien? Knochenauswüchse, schnelles Wachstum, Wachstumsschmerzen - wo und wann? Knochenbrüche; Gelenkerkrankungen; Hüftgelenksdysplasie; Fußfehlstellungen - welche, wie behandelt? Häufiges Verstauchen der Fußgelenke? Motorische Unsicherheit? Stolperneigung, Fallneigung, Ungeschicklichkeit der Hände oder Beine? Wie geschickt ist ihr Kind beim Laufen, Klettern, Fahrradfahren, Malen?
Extremitäten / Nägel: Hat ihr Kind vorwiegend kalte Hände / Füße? Besteht Handteller- / Fußschweiß? Übelriechend?
Wie sehen die Nägel aus - Finger, Zehen? Rissige oder eitrige Nagelbetten (Panaritium), Niednägel? Eingewachsenen Zehennägel? Nach oben gebogene Nägel?
Kauen an den Nägeln? Reißt es die Haut um die Nägel ab?
Haut: Trocken, schuppig, fettig, rissig, schlaff, runzelig, rau, rot, pickelig, empfindlich?
Muttermale - braune, rote Flecken, behaarte Male, Leberflecke, wo?
Warzen, seit wann, wo, blutend, schmerzhaft? Bitte Form und Art beschreiben.
Wurden Warzen oder Hautmale entfernt?
Hautausschläge: mit oder ohne Jucken? Wann auftretend? Nur in bestimmten Jahreszeiten?
Wechseln sie sich mit anderen Beschwerden ab? Mit welchen?
Mitesser, Akne, Furunkel, Abszesse - wo, seit wann, wodurch besser, verschlechtert?
Allergien - seit wann, wann, wodurch, wie behandelt?
Wie reagiert ihr Kind auf Insektenstiche? Gibt es deutliche Anzeichen einer Überreaktion?
Kratz sich ihr Kind blutig?
Gibt es Wucherungen (wildes Fleisch, Kondylome, Hämangiome, Fibrome)?
Hat ihr Kind eine vermehrte Körperbehaarung, Flaum entlang der Wirbelsäule?
Schweiß: Schwitzt ihr Kind leicht? Bei welcher Gelegenheit? Stellenweise - Kopf, Stirn, Hinterkopf, Hals, Hände, Füße, Achseln, nur an der Nasenspitze? Schwitzt es am ganzen Körper mit Ausnahme des Kopfes oder Gesichtes? Wie ist der Geruch des Schweißes?
Wundheilung: Neigt ihr Kind zu blauen Flecken, schon beim geringsten Stoß? Wie läuft die Wundheilung - stark verlangsamt, ständig mit Eiterungen, ständiges wiederaufbrechen der Wunden? Besteht eine Blutungsneigung? Überscheißendes Narbengewebe (Keloid)?
Gemüt: Ist ihr Kind leicht ermüdbar, erregbar, übererregbar, wie reagiert es?
Zu welchen Gelegenheiten weint ihr Kind, weint es sehr leicht? Ist es auffällig schreckhaft? Beispiele.
Welche Ängste hat ihr Kind: ausgeprägte Angst vor bestimmten Tieren, unerklärliche oder eigenartige Ängste, vor Geistern, Einbrechern, im Dunkeln, Gewitter? Seit wann und wie reagiert es?
Ist es ausgesprochen schüchtern? Wie steht es mit dem Selbstbewusstsein? Neigt ihr Kind zu depressiven Verstimmungen? Ist es sehr wechselhaft in seinen Stimmungen?
Hat ihr Kind Ausdauer, z. B. beim Spielen? Kann es alleine Spielen?
Was war bisher der größte Kummer ihres Kindes?
Findet ihr Kind Kontakt zu anderen Kinder oder spielt es lieber alleine? Wie verhält es sich bei fremden Menschen oder in fremder Umgebung, z.B. im Kindergarten, in der Schule?
Wie ist sein Sozialverhalten? Zeigt es kaum oder viel Mitgefühl, ist es gar mit leidend; mit Tieren?
Will es Mittelpunkt sein? Liebt es Musik, singt oder tanzt es gerne?
Wie reagiert ihr Kind auf Widerspruch? Neigt es zu Zorn oder Wutausbrüchen? Wirft es sich auf den Boden oder schlägt mit dem Kopf gegen die Wand?
Ist es sehr ordentlich, eventuell sogar pedantisch?
Welche Hobbys hat es?
Wie steht es mit seiner Konzentration? Hat ihr Kind Lernprobleme - Rechen, Lesen, Schreiben, Sprechen.
Wie reagiert ihr Kind auf Enttäuschung, Kummer? Lässt es sich sofort trösten oder zieht es sich zunächst zurück, um damit alleine fertig zu werden?
Ist ihr Kind sehr unruhig? Kann es nicht stillsitzen oder ist es ein "Zappelphilipp"?
Ist ihr Kind ein Nein oder Ja - Sager?
Bitte ergänzen Sie gegebenenfalls auf einem separatem Blatt.
